원주시청소년성문화센터

프로그램 참가신청서

□ 아래 모두 작성해 주세요./    입금: 농협 351-0407-7983-53 (원주시청소년성문화센터)

프로그램명

사춘기 데이 캠프

참가자 이름

학교/학년

주  소

참가자연락처

보호자 성명

보호자연락처

E-mail

※ 사진 및 활동 보고를 받기 위해 기입해 주세요.

성  별

주민등록번호 ※ 보험용

성교육 참가 여부

예 , 아니오

특이사항

(음식, 건강 등)

□ 참고

※ 환불안내 : 7일전 100% / 3일전 50% / 프로그램 시작 후 0% (환불은 교육기간 시작일 기준)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

[  수집․이용 목적 ] “사춘기 데이 캠프” 관련 자료로만 활용합니다.

[    수집항목    ] 성명, 학교, 이메일, 연락처(핸드폰, 자택전화), 주민번호에 대해 원주시청소년

성문화센터 사춘기 캠프에 활용하는 것을 동의합니다.

[    보유기간    ] 본 자료는 1년 동안 보관 후 파기합니다.

[동의를 거부할 권리] 위 개인정보 중 필수적인 정보의 수집, 이용에 관한 동의는 사춘기 데이 캠프

의 수행을 위해 필수적이며 동의하셔야만 정상적인 신청이 이루어집니다.

동의하지 않으실 경우 사춘기 데이 캠프 신청과 보험이 정상적으로 이루어지

지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

상기 본인은 원주시청소년성문화센터에서 주최하는 ‘ 사춘기 데이 캠프’에 참가를 원하며,

프로그램에 따른 준수사항을 잘 지키며 적극적으로 참여할 것을 약속합니다.

20   년     월     일

참가자   본인 :  ____________________  (인,서명)

참가자 보호자 :  ____________________  (인,서명)

* 접  수 : n-center924@hanmail.net / FAX. 033-748-1319

* 문  의 : 745-1318, 8318

원주시청소년성문화센터_N 귀하